Анкета хозяйствующего субъекта (рекомендуемый образец)

Приложение N 5 к Порядку рассмотрения документов, представляемых для принятия решения о введении, изменении или прекращении регулирования деятельности субъектов естественных монополий

Рекомендуемый образец                                 На бланке организации

Анкета

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.
2. Место нахождения хозяйствующего субъекта,  почтовый адрес,  телефон,
факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.
3. Фамилия, имя,  отчество  руководителя  хозяйствующего субъекта,  его
рабочий телефон, факс.
4. Надлежащим  образом заверенный протокол, решение либо иной документ,
подтверждающий полномочия руководителя хозяйствующего субъекта - заявителя.
5. Банковские
реквизиты,  идентификационный  номер  налогоплательщика
(ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ хозяйствующего субъекта.
6. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего субъекта.
7. Перечень  субъектов  Российской Федерации,  в котором  хозяйствующий
субъект  осуществляет  регулируемые  виды деятельности, с указанием того, в
каком  из  субъектов  Российской  Федерации  осуществляется  тот  или  иной
регулируемый вид деятельности.
8. Номер,   дата   выдачи,  срок  действия  лицензии   соответствующего
регулируемого вида деятельности; орган, выдавший лицензию  (в случае,  если
регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию).
9. Фамилия,   имя,   отчество,   адрес,   телефон,   факс,    должность
должностного лица  (контактного лица)  хозяйствующего  субъекта,  с которым
могут связаться сотрудники ФСТ России.

______________________________________________________ _________ (________)
(должность руководителя хозяйствующего         (подпись)  (Ф.И.О.)
субъекта - заявителя)
М.П.
"__" _______ 20__ г.

Источник - Приказ ФСТ России от 13.10.2010 № 481-э (с изменениями и дополнениями на 2013 год)